甲状腺功能亢进症

导语：甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。

来源：“HAOYISHENG”微信号

病因

甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（也称Graves病），炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、hCG相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）、和垂体TSH瘤甲亢。

临床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲状腺自身免疫病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI，临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体：TRAb。

Graves病的病因目前并不清楚，可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关，但临床上绝大多数患者并不能找到发病的病因。Graves病常常合并其他自身免疫病，如白癜风、脱发、1型糖尿病等。

临床表现

甲状腺激素是促进新陈代谢，促进机体氧化还原反应，代谢亢进需要机体增加进食；胃肠活动增强，出现便次增多；虽然进食增多，但氧化反应增强，机体能量消耗增多，患者表现体重减少；产热增多表现怕热出汗,个别患者出现低热；甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋，临床表现心悸、心动过速，失眠，对周围事物敏感，情绪波动，甚至焦虑。

甲亢患者长期没有得到合适治疗，会引起消瘦和甲亢性心脏病。患者消瘦常常容易患急性传染病感染致残或死亡。甲亢性心脏病引起心脏扩大，心律失常、心房纤颤和心力衰竭，患者丧失劳动力，甚至死亡。

甲状腺激素是促进新陈代谢，促进机体氧化还原反应，代谢亢进需要机体增加进食；胃肠活动增强，出现便次增多；虽然进食增多，但氧化反应增强，机体能量消耗增多，患者表现体重减少；产热增多表现怕热出汗,个别患者出现低热；甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋，临床表现心悸、心动过速，失眠，对周围事物敏感，情绪波动，甚至焦虑。

甲亢患者长期没有得到合适治疗，会引起消瘦和甲亢性心脏病。患者消瘦常常容易患急性传染病感染致残或死亡。甲亢性心脏病引起心脏扩大，心律失常、心房纤颤和心力衰竭，患者丧失劳动力，甚至死亡。

检查

体格检查发现患者的甲状腺肿大（轻度到重度肿大），老年患者甲状腺肿大常常不明显，甲状腺质地软或中等，重症患者用听诊器可以听到全期的血管杂音，严重甲亢甚至用手触摸有震颤。甲亢患者的心率多数增快，安静时心率常常超过90次/分，老年患者可以表现快速房颤。甲亢患者皮肤潮热，手细颤，不少患者还表现眼睑水肿、睑裂增宽，双眼少瞬目，球结膜充血水肿。严重患者可以表现突眼、眼球活动受限，甚至眼睑闭合不全。

一些较严重的甲亢患者表现下肢胫（胫骨）前黏液性水肿，胫骨前皮肤增粗、变厚、粗糙，呈橘皮状，汗毛增粗，类似象皮腿，治疗颇为困难。

诊断

甲亢诊断并不困难，只要考虑到甲亢，进行甲状腺功能检查即可诊断。

甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈作用，TSH常常降低。如果一个患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同时伴TSH下降，那只有一种可能，即甲状腺功能亢进。

由于甲亢多数是Graves病，是甲状腺自身免疫病，所以常常伴随甲状腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高，Graves病患者是由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋白-TSI，所以临床检验促甲状腺素（TSH）受体抗体-TRAb阳性。

有些甲亢患者可以只表现T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我们称其为“T3甲亢”。“T3甲亢”多见于老年甲亢患者或毒性功能自主热结节患者。

鉴别诊断

临床上还有一些炎性甲亢（或称破坏性甲亢），是由于甲状腺炎性反应导致甲状腺滤泡细胞膜通透性发生改变，滤胞细胞中大量甲状腺激素释放入血，引起血液中甲状腺激素明显升高和TSH下降，临床表现和生化检查酷似甲亢。炎性甲亢包括亚急性甲状腺炎甲亢期、无痛性甲状腺炎的甲亢期、产后甲状腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鉴别Graves病和炎性甲亢十分重要，因为前者需要积极治疗，后者不需治疗。两者最大的区别是甲状腺摄131I率检查，前者甲状腺摄131I率是升高或正常的，后者是被抑制的；此外前者的TRAb是阳性，后者是阴性的；前者合并甲状腺相关性眼病，后者不合并甲状腺相关性眼病。

并发症

1.甲亢合并妊娠

甲亢多发生在育龄的女性，所以临床上经常遇到一些甲亢合并妊娠的患者，由于抗甲状腺药物对胎儿有致畸作用，所以需要和医生根据病情共同讨论，决定胎儿的留或舍。妊娠甲亢患者是放射碘治疗的禁忌证，需要继续妊娠的甲亢患者多数采用药物治疗，尽量采用最小有效剂量，治疗中尽量不要同时加用甲状腺激素，每1～3个月需要测定游离T4（FT4）、游离T3（FT3）和TSH，而不是总T4和总T3。治疗中需要将游离T4维持在正常值的上限。

2.甲状腺相关性眼病

甲亢多数是Gravs病，是一种属于器官自身免疫病，器官自身免疫病常常会合并其他器官自身免疫病，甲亢患者常常合并突眼，突眼是眼眶（包括眼外肌和眼球后脂肪）的器官自身免疫病。临床上除了Graves病患者可以表现突眼，其他一些甲状腺自身免疫病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎也可表现突眼，所以我们称其为“甲状腺相关性眼病”。甲状腺相关性眼病和Graves病之间没有直接关系，它们之间不是“父子”关系，而是“兄弟”关系，甲亢控制满意对眼病有帮助，但并不是一定会好转的。

治疗

甲亢治疗有三种方法，抗甲状腺药物治疗，放射碘治疗和手术治疗。

抗甲状腺药物治疗适应范围广，无论大人小孩，男性还是女性，轻症或者重症甲亢，首次发病还是甲亢复发，孕妇或哺乳女性甲亢都可以用药物治疗。抗甲状腺药物有两种——咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑（又称“他巴唑”）和丙基硫氧嘧啶（又称“丙嘧”）。

药物治疗适合甲亢孕妇、儿童、甲状腺轻度肿大的患者，治疗一般需要1～2年，治疗中需要根据甲状腺功能情况增减药物剂量。药物治疗有一些副作用，包括粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初期需要严密监测药物的副作用，尤其是粒细胞缺乏，需要告诫患者一旦出现发热和/或咽痛，需要立即检查粒细胞以便明确是否出现粒细胞缺乏，一旦出现。立即停药急诊。药物治疗另一个缺点是停药后复发率高，大约在50%左右。

放射碘治疗和手术治疗都属于破坏性治疗，甲亢不容易复发，治疗只需要一次。放射碘适合甲状腺中度肿大或甲亢复发的患者，医生根据患者甲状腺对放射碘的摄取率计算每个患者需要的放射剂量。放射碘对孕妇和哺乳妇女是绝对禁忌证。由于放射碘的作用有一个延迟作用，随着时间随诊，甲减发生率每年3%～5%。放射碘治疗不适合有甲状腺眼病的甲亢患者，因为治疗后眼病可能会加剧。

手术治疗适合那些甲状腺肿大显著，或高度怀疑甲状腺恶性肿瘤的，或甲状腺肿大有压迫气管引起呼吸困难者。手术前需要用药物将甲状腺功能控制在正常范围，术前还需要口服复方碘溶液做术前准备。

关于甲亢的实验室诊断和临床意义

1. 甲亢是什么疾病？

甲亢，全称甲状腺功能亢进症，指由于甲状腺生成的甲状腺激素增多，血液中的甲状腺激素过多引起的疾病。

2. 甲亢有哪些症状？

甲亢的典型症状包括食欲亢进、排便增多、消瘦，心悸、手抖，失眠、易激动；体征包括甲状腺肿大，有时会出现眼球突出，更少的情况还会出现周期性麻痹。但有些甲亢的患者，尤其是老年人，症状常不典型。

3. 甲亢的病因有哪些？

甲亢按其发病原因分，有 3 种常见类型：Graves 病占 80%，结节性毒性甲状腺肿占 10%，甲状腺自主高功能腺瘤占 5%，其它更少见的类型还有碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素相关性甲亢等。

4. 什么是「Graves 病」？

Graves 病是 80% 患者出现甲亢的病因，甲亢的一种，它的特点就是「TRAb」升高。TRAb，也叫抗 TSH 受体抗体，是甲状腺自身免疫抗体之一。

5. 甲亢是「大脖子病」吗？

「大脖子病」，是以前由于我国医疗水平有限，有些自然环境中缺乏「碘元素」的地区的人们因为饮食中缺碘而患的「地方性甲状腺肿」，表现为「脖子粗」。

现在由于加碘食盐的普及，这种疾病很少见到了。多数甲亢患者，也会有甲状腺肿大，但这不是「大脖子病」，两者是由本质区别的。

6. 甲状腺炎是咋回事？

甲亢时 FT3，FT4 升高，是由于激素生成过多；甲炎也可以使 FT3，FT4 生成增加，是由于腺体被破坏，激素释放入血增多。

二者症状类似，化验单特点可能一样，治疗上完全不同。多数情况下，需要进行「摄碘率」或「甲状腺核素扫描」检查进行区分。

7. 什么是甲亢危象？

甲亢危象也叫甲状腺危象，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常有诱因，比如感染、手术、创伤、精神刺激等。

表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，如：高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、恶心、呕吐、腹泻、严重患者可有心力衰竭、休克及昏迷。甲亢危象是很危险的情况，病死率在 20% 以上。

8. 甲亢如何确诊？

靠典型的临床表现和体征外，确诊甲亢需要查甲状腺功能：

（1）FT3，游离三碘甲状腺原氨酸，血液中游离甲状腺激素的活性形式；

（2）FT4，游离四碘甲状腺原氨酸，是血液中游离的甲状腺激素 ；

（3）TSH，血清促甲状腺素，由垂体释放刺激甲状腺分泌甲状腺素；

（4）TPOAb，甲状腺过氧化物酶抗体，甲状腺自身免疫抗体的一种；

（5）TGAb，甲状腺球蛋白抗体，是甲状腺自身免疫抗体的一种 。

甲亢的的化验单特点：FT3 和 FT4 升高，TSH 降低。需要注意，「甲状腺炎」也可能出现与甲亢一样的化验单，需要另行检查加以鉴别。

第 4 项第 5 项的甲状腺自身免疫抗体，是提示「桥本病」或者「自身免疫性甲状腺疾病」的指标。

9. FT3，FT4 正常，只是 TSH 低或者高，咋回事？

FT3，FT4 正常，TSH 低是属于亚临床甲亢；FT3，FT4 正常，TSH 高是属于亚临床甲减的情况。亚临床甲亢及亚临床甲减可能会进展，成为临床的甲亢及甲减。

10. 亚临床甲亢或亚临床甲减需要治疗吗？

多数人不需要治疗，可以定期复查甲功，以便及时发现疾病的进展。

但是少数亚临床甲亢或亚临床甲减的患者可以有部分甲亢或甲减的症状，应予以治疗。另外如果 TSH 值超过 10mIU/L，或者 TSH 低于 0. 1mIU/L，即便 FT3，FT4 正常，也应该予以治疗。

11. 摄碘率检测用来干什么？

是鉴别 FT3，FT4 升高原因的检查，主要是鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺组织破坏两种情况。前者摄碘率升高，而后者摄碘率下降。

12. 甲状腺核素扫描是什么检查，和 CT 一样吗？

甲状腺核素扫描，也叫 ECT，是评价碘在甲状腺组织、甲状腺结节组织内吸收情况的检查。在甲亢合并甲状腺结节时，或单纯甲状腺结节时常用。ECT 更关注功能，CT 更关注结构，两者不能相互代替。

13. 甲亢该怎么治疗？

甲亢的治疗有抗甲治疗和对症治疗。抗甲治疗包括药物治疗，放射碘治疗，手术治疗等；对症治疗，包括降低心率，纠正离子紊乱，保护肝脏功能等等。

14. 抗甲药物有几种？

目前常用抗甲药物有两种：甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶。大概的选择用药情况是：

（1）一般人群服用甲巯咪唑的多，因为它每天只需 1 次服药，抗甲效果也略强于丙基硫氧嘧啶。而丙基硫氧嘧啶需要每天 2-3 次服药；

（2）孕妇只能服用丙基硫氧嘧啶，因为甲巯咪唑有明确的致畸作用，对胎儿不利；

（3）这两种药的副作用发生情况相当，没有孰优孰劣；

15. 该如何嘱托甲亢患者饮食？

正常饮食的摄碘量不会影响甲亢病情，但不能吃海带、紫菜之类富含碘的食物。戒烟和限酒，坚持运动，规律作息，平衡膳食是健康的生活方式，对任何疾病都是有利的。

16. 该怎么嘱托甲亢患者妊娠问题？

甲亢对妊娠有负面影响，可能会导致流产、早产等等。建议甲亢控制了之后，再考虑妊娠，至少要等到甲状腺功能在正常范围内，并且停用了抗甲药物或者抗甲药物应用在最小剂量以后。

17. 妊娠期甲亢，该怎么治疗？

妊娠期发现甲亢，应选择药物治疗，且只能选择丙基硫氧嘧啶。同时，治疗期间应较一般患者更频繁地检测甲功。妊娠期间不能采用放射碘治疗。在妊娠中期，可以考虑手术治疗。

18. 哺乳期可以服用抗甲药吗？

理论上讲，目前的研究表明抗甲药对后代是安全的，哺乳期可以服用抗甲药物，首选甲巯咪唑，注意监测婴儿的甲状腺功能。但往往建议尽量提前断奶后再应用抗甲药。

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